Meldingskaart

Persoonlijke gegevens

Naam en voornaam (verplicht)

Telefoonnummer (verplicht)

E-mailadres (verplicht)

Adres (verplicht)

Postnummer en gemeente (verplicht)

Gegevens over de melding

Categorie (verplicht)

Plaats van het probleem

Omschrijving van het probleem (verplicht)

Laat dit veld leeg

Gemeentehuis